501730530 anrok@op.pl

Otyłość i towarzyszące jej schorzenia.

Pregnant man in black shirtDr n. med. Marek Bolanowski,

prof. dr hab. med. Andrzej Milewicz

Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii

Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. med. A. Milewicz

Otyłość stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny w krajach wysoko rozwiniętych, wynikający ze zmiany stylu życia, nieprawidłowego odżywiania oraz skłonności dziedzicznych. Szacuje się, że dotyczy ona 10-20% populacji państw europejskich, 20-30% ludności USA, jest częstsza u kobiet i osób o niższym poziomie wykształcenia (1-3).

Do oceny stopnia nadwagi przydatne są pomiary wskaźnika masy ciała (BMI), współczynnika talia/biodro (WHR) oraz bardziej precyzyjne badania składu ciała (Body Composition) czy zawartości trzewnej tkanki tłuszczowej, do przeprowadzenia których potrzebna jest specjalistyczna aparatura. Za nadwagę przyjmuje się stan, gdy BMI przekracza wartość 25 kg/m2, miarą otyłości jest BMI>30 kg/m2, a w przypadku BMI>40 kg/m2 stwierdza się ciężką otyłość określaną czasem mianem chorobliwej czy śmiertelnej. Wskaźnikami otyłości trzewnej są WHR i obwód talii (4). Za prawidłową wartość WHR u kobiet uznana jest <0,85, u mężczyzn <1 (5). Zagrożenie powikłaniami otyłości zwiększa się przy obwodzie talii ponad 80 cm u kobiet i ponad 94 cm u mężczyzn (6).

Szczególnie niebezpieczny jest tzw. brzuszny (androidalny) typ otyłości, z którym wiąże się występowanie większości powikłań metabolicznych. Następstwem otyłości jest zwiększona umieralność z powodu choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu II, hiperlipidemii. U osób otyłych częściej występują zmiany zwyrodnieniowe układu ruchu (kończyn dolnych), choroby układu oddechowego (bezdech senny, zespół Pickwicka), kamica żółciowa oraz nowotwory – rak jelita grubego, endometrium, piersi (4,7-12). Szczególnie przyrost masy ciała o ponad 10 kg po ukończeniu 18 r.ż. sprzyja śmiertelności w średnim wieku (8,11). Redukcja masy ciała zmniejsza częstość występowania wymienionych wyżej chorób, powoduje obniżenie stężenia cukru i lipidów w surowicy krwi (8,13,14).

W życiu człowieka znane są okresy szczególnie predysponujące do nadwagi i otyłości, m.in. czas perimenopauzy, kiedy stwierdzanemu u ponad połowy kobiet przyborowi masy ciała towarzyszy wynikająca z niedoboru estrogenów niekorzystna zmiana konstelacji lipidów surowicy, sprzyjająca wzrostowi zachorowań na choroby układu krążenia (15).

Podłożem otyłości jest wiele czynników środowiskowych, takich jak łatwa dostępność pożywienia o dużej wartości kalorycznej, bogatego w tłuszcze, zmniejszający się poziom aktywności fizycznej wynikający z siedzącego trybu życia, stres, czynniki kulturowe i psychologiczne (9-11). Dodatkowym obciążeniem jest czynnik genetyczny, odpowiedzialny w około 30% za osobniczą zawartość i dystrybucję tkanki tłuszczowej (16). Dane epidemiologiczne alarmują, że w USA dwie trzecie otyłych z BMI>27 posiada co najmniej jeden dodatkowy czynnik zagrożenia powikłaniami otyłości (9).

Problemem jest zwiększający się odsetek otyłych dzieci, z których z dużym prawdopodobieństwem w przyszłości wyrosną otyli dorośli (17,18). Wartość BMI w 18 r.ż. uznawana jest za czynnik prognozujący ryzyko śmiertelności z powodu chorób układu krążenia w wieku dorosłym (8).

Leczenie otyłości jest bardzo trudne i długotrwałe. Z reguły początkowo uzyskiwana jest kilku-kilkunastoprocentowa redukcja masy ciała, następnie obserwuje się okres utrzymywania się stabilnej masy ciała, lecz w dużej części przypadków stopniowo powraca ona do wartości zbliżonych do początkowych, a nierzadko je przekracza. Opisywany efekt „jo-jo” jest fizjologicznie niekorzystny, a zarazem zniechęca pacjenta do kontynuowania terapii. Celem uzyskania długotrwałego efektu powinno się osobie otyłej przedstawić długofalowy plan obniżenia masy ciała, zakładający nie większą niż 10% redukcję w jednym etapie. Za miarę sukcesu w leczeniu otyłości przyjmuje się co najmniej 10% redukcję masy ciała oraz jej utrzymanie przez dłużej niż rok (19).

Ponieważ koszty leczenia otyłości są znaczne, pora zastanowić się, czy w ogólnym rozrachunku profilaktyka otyłości nie jest tańsza od rosnących wraz ze wzrostem kosztów nowoczesnego leczenia nakładów na leczenie powikłań otyłości (20-22). Dane z RFN wskazują, że otyły chory w porównaniu z osobą szczupłą zużywa rocznie leki o wartości większej o 100 DM (23).

W leczeniu otyłości podstawowe znaczenie ma utrzymywanie odpowiedniej diety oraz zwiększony wydatek energetyczny, modyfikacja zachowań, a u wielu otyłych pomocne jest dołączenie farmakoterapii. Leczenie chirurgiczne znajduje zastosowanie jedynie w ograniczonych przypadkach monstrualnej otyłości lub powikłań metabolicznych zagrażających życiu (24).

Dieta redukcyjna powinna opierać się na zmniejszeniu objętości i kaloryczności (800-1000 kcal) spożywanych posiłków, z jednoczesnym utrzymaniem odpowiedniej podaży białka, węglowodanów i minerałów (11,13,19). Nie zaleca się diety o bardzo niskiej kaloryczności, głodówki ani okresowo reklamowanych pseudodiet o wątpliwej wartości.

Ćwiczenia powinny być dostosowane do fizycznych możliwości chorego, stanowią też element postępowania mającego na celu wdrożenia pożądanych zachowań społecznych (25).

Zmiana zachowań w rodzinie, szczególnie stosunków między rodzicami a otyłymi dziećmi może być pomocna w skutecznej terapii otyłych dzieci (18,25). Cenna jest samokontrola ułatwiająca eliminację nieprawidłowych nawyków żywieniowych.

Farmakoterapia nie służy wyłącznie celom estetycznym, jej głównym wskazaniem jest zapobieżenie powikłaniom metabolicznym lub ich opóźnienie u chorych, u których tradycyjne metody terapeutyczne oparte na diecie i wysiłku fizycznym nie zdały egzaminu (9). W przypadku kwalifikowania chorego do farmakoterapii należy przestrzegać wszelkich przeciwwskazań oraz wybrać lek optymalny w indywidualnym przypadku. Chory musi być przekonany do leczenia i świadomy faktu, że następstwem skutecznego leczenia może być w perspektywie wydłużenie przeżycia i poprawa jakości życia (26). Według obecnych założeń, farmakoterapia jest zalecana osobom o BMI > 30 kg/m2 lub > 27 kg/m2 przy współistniejących dodatkowych obciążeniach (9). Spośród leków stosowanych w celu zmniejszenia masy ciała duże nadzieje wiązane są z sibutraminą i orlistatem.

Sibutramina jest inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, powoduje redukcję masy ciała przez nasilenie uczucia sytości, co wpływa na zmniejszenie przyjmowania pokarmów oraz zwiększa wydatek energetyczny, stymulując termogenezę za pośrednictwem współczulnego układu nerwowego. Konsekwencją takiego działania jest redukcja masy ciała poprzez normalizację zachwianej równowagi energetycznej u osób otyłych (27,28). Sibutramina redukuje masę ciała proporcjonalnie do podanej dawki 10 mg i 15 mg odpowiednio o 6,1% i 7,4% w porównaniu z 1,2% w grupie stosującej placebo (29).

Towarzyszy temu poprawa wyrównania cukrzycy, zmniejszenie stężenia całkowitego cholesterolu, frakcji LDL i triglicerydów, wzrost frakcji HDL, obniżenie ciśnienia tętniczego u otyłych z nadciśnieniem, zmniejszenie wartości WHR (30,31). W przeprowadzonych licznych badaniach klinicznych stwierdzono wysokie (67,3%) odsetki pacjentów leczonych sibutraminą, u których redukcja masy ciała wynosiła 5-10% masy początkowej. Jednocześnie uzyskany po czterech tygodniach leczenia sibutraminą efekt pozwalał na określenie stopnia redukcji masy ciała w 24. tygodniu terapii (29). Sibutamina jest dobrze tolerowana przez pacjentów (30,31).

Orlistat jest inhibitorem lipazy trzustkowej, zmniejsza o 30% wchłanianie tłuszczów z pożywienia, częściowo hamuje hydrolizę triglicerydów zmniejszając wchłanianie monoacyloglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych (32,33). Lek poprawia tolerancję węglowodanów, wyrównanie cukrzycy, profil lipidowy i obniża ciśnienie tętnicze krwi (34). W czasie leczenia mogą wystąpić objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego w postaci biegunek lub luźnych stolców.

Leczenie powinno być zawsze prowadzone przez interdyscyplinarny zespół składający się z lekarza, dietetyka, fizykoterapeuty i psychologa lub psychoterapeuty. Pacjent powinien mieć udokumentowane czynniki zagrożenia otyłości, jasno sprecyzowane założenia, program i cele leczenia, zapewniony łatwy dostęp do lekarza prowadzącego, a także literaturę popularno-naukową na odpowiednim poziomie.