501730530 anrok@op.pl

Kręgosłup

Dr hab. med. Jan Dobrogowski1, dr
med. Julian Dutka2
1 Zakład Badania i Leczenia Bólu
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ w Krakowie
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jan Dobrogowski
2 Ordynator Oddziału Chirurgii Ortopedyczno-Urazowowej Szpitala
Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego

Najczęściej
spotykanym rodzajem bólu przewlekłego są zespoły bólowe narządu ruchu
towarzyszące takim schorzeniom jak choroba zwyrodnieniowa stawów
idiopatyczna i wtórna, zmiany pourazowe, fibromialgia, zmiany zapalne,
nowotworowe pierwotne i przerzutowe, osteoporoza oraz układowe choroby
tkanki łącznej (1).

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów określane
są ogólnie jako choroba zwyrodnieniowa (osteoarthrosis, OA). Proces
chorobowy polega na stopniowej degradacji i zniszczeniu chrząstki stawowej,
co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych struktur tworzących staw.
Zazwyczaj choroba rozpoczyna się okresowymi dolegliwościami bólowymi i
stopniowo postępującym ograniczeniem ruchów w stawie. Ból początkowo ma
charakter wysiłkowy i jest bardziej dokuczliwy pod koniec dnia. Okresowo
pojawiają się zaostrzenia dolegliwości z miejscową tkliwością uciskową,
przykurczem, a niekiedy znacznym upośledzeniem czynności stawu, które
ustępują po kilkunastu dniach. W miarę postępu choroby pojawiają się bóle
nocne, a następnie bóle spoczynkowe, również w ciągu dnia.

Przebieg choroby jest zróżnicowany, u części chorych jest
postępujący i stały, natomiast u innych dolegliwości bólowe są niewielkie,
mimo znacznego ograniczenia ruchów w stawie i zaawansowanych zmian
radiologicznych. Bóle, postępujące ograniczenia ruchów, zaniki mięśniowe i
przykurcze powodują, że sprawność chorego ulega coraz większemu
upośledzeniu, prowadząc ostatecznie do kalectwa (1,2).

Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją zmian
zwyrodnieniowo-zniekształcających. Zmiany dotyczą krążków międzykręgowych (spondylosis)
i stawów międzywyrostkowych (spondyloarthrosis). W szyjnym odcinku
kręgosłupa zmiany mogą obejmować również stawy Luschki (stawy
unkowertebralne). Podstawowymi objawami są miejscowy ból i ograniczenie
ruchomości kręgosłupa. Bóle spowodowane są uciskiem korzenia lub nerwu
rdzeniowego przez wyrośle kostne, protruzję zwyrodniałego krążka
międzykręgowego i zwężenie otworu międzykręgowego, powstałe w wyniku
podwichnięcia stawów międzywyrostkowych. Ucisk na korzenie nerwów powoduje
także parestezje, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej i odruchów
ścięgnistych. Należy nadmienić, że patomechanizm bólu jest bardziej złożony
i nie wynika wyłącznie z ucisku, lecz również z drażnienia chemicznego.
Proces zwyrodnieniowo-zniekształcający uszkadza struktury krążka
międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych, zaburza ich funkcję i prowadzi
do ograniczenia ruchomości.

Bóle kręgosłupa mogą być spowodowane wieloma przyczynami,
między innymi przez drażnienie zakończeń nerwowych pierścienia włóknistego,
okostnej kręgów, więzadeł, a szczególnie więzadła podłużnego tylnego,
międzykolcowego, nadkolcowego i żółtego, torebki stawów międzywyrostkowych,
mięśni oraz uciskiem korzenia nerwowego lub nerwu rdzeniowego najczęściej
przez uwypuklający się fragment krążka międzykręgowego (3,4,5).

Ból odczuwany w kręgosłupie lub sąsiadujących tkankach
można podzielić w zależności od umiejscowienia na: szyjny, piersiowy,
lędźwiowy, krzyżowy i ogonowy. Ten podział wskazuje wyłącznie na
umiejscowienie, lecz nie uwzględnia źródła i przyczyny powstawania bólu. Ból
może być odczuwany wyłącznie w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa, może
również promieniować do okolic odległych, np. kończyn. Wyróżnia się trzy
rodzaje promieniowania bólu:


· ból rzutowany, promieniujący lub odczuwany w
innym miejscu niż źródło powstania. Ma charakter nocyceptorowy i
powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych włókien
unerwiających kręgosłup i przylegające tkanki. Jest to ból głęboki i
rozlany, o trudnych do wyznaczenia granicach

· ból korzeniowy, jest to ból neurogenny, który
powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwów unerwiających
korzenie, zwoje rdzeniowe i nerwy rdzeniowe. Czynnikami drażniącymi
mogą być· ucisk, stan zapalny i prawdopodobnie niedokrwienie tych
struktur nerwowych. Ból ma charakter przeszywający, odczuwany na
niewielkiej przestrzeni, nie zawsze jednak ściśle odpowiadającej
unerwieniu segmentarnemu

· radikulopatia, jest to ból neuropatyczny z
towarzyszącymi zaburzeniami czucia lub osłabieniem siły mięśniowej,
potwierdzonych badaniem obiektywnym. Powstaje w ogniskach
uszkodzenia nerwu i występuje samoistnie lub napadowo. Może również
występować· łącznie z bólem miejscowym, rzutowanym lub korzeniowym
(1)


Ocena bólów kręgosłupa powinna uwzględniać następujące
składowe: zasięg, czyli anatomiczne umiejscowienie bólu, źródło powstawania,
rodzaj promieniowania oraz wykazanie procesu patologicznego, stanowiącego
przyczynę bólu. Bóle kręgosłupa i struktur otaczających kręgosłup sprawiają
jednak różne trudności diagnostyczne, ze względu na wiele źródeł i często
więcej niż jedną przyczynę.

Według IASP w rozpoznaniu różnicowym dolegliwości
bólowych w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, którym mogą
towarzyszyć objawy korzeniowe, należy uwzględnić następujące przyczyny (6):


· przepuklina jądra miażdżystego

· zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe stawów
kręgosłupa

· złamania

· urazy mięśni i więzadeł

· wady wrodzone kręgosłupa

· procesy zapalne

· choroby metaboliczne

· fibromialgia

· nowotwory (pierwotne i przerzutowe)

· bóle o nieznanej przyczynie



Tabela 1. "Sygnały alarmowe" świadczące o
poważnym schorzeniu, które jest przyczyną bólów krzyża

Podejrzenie złamania

Podejrzenie guza lub infekcji

Podejrzenie zespołu ogona końskiego

Dane z wywiadu

Duży uraz tj. wypadek samochodowy lub upadek z
wysokości
Niewielki uraz lub nawet nieostrożne podniesienie ciężkiego
przedmiotu (u starszych pacjentów z osteoporozą)

Wiek powyżej 50 i poniżej 20 lat
W wywiadzie choroba nowotworowa
Występowanie objawów takich jak gorączka, dreszcze, niewyjaśniona
utrata wagi ciała
Czynniki ryzyka infekcji kręgosłupa i rdzenia kręgowego: przebyta
infekcja bakteryjna (np. zakażenie dróg moczowych), nadużywanie
leków lub immunosupresja (steroidy, przeszczepy, HIV)
Ból ma znacznie większe natężenie w pozycji leżącej; bóle nocne

Zaburzenia czucia w okolicy krocza (anestezja
"siodłowa")
Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego tj. zatrzymanie moczu,
zwiększenie częstości oddawania moczu, nietrzymanie moczu
Szybko postępujący deficyt neurologiczny w zakresie kończyny/kończyn
dolnych

Dane uzyskane z badania klinicznego

 

 

Nieoczekiwana wiotkość zwieracza odbytu
Utrata czucia w okolicy krocza
Znacznego stopnia osłabienie siły mięśniowej: mięśnia czworogłowego
uda (osłabienie wyprostu kolana), opadanie stopy w wyniku osłabienia
mięśni zginaczy grzbietowych stopy

 

Zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego

Badania epidemiologiczne wykazują, że ból w odcinku
szyjnym kręgosłupa występuje okresowo u 35% osób dorosłych, a dłuższe
przerwy w pracy spowodowane dolegliwościami u 5,4% badanych chorych.
Częstość występowania bólu wzrasta u ludzi po 45 roku życia. Zespół bólowy
szyjny i szyjno-ramienny jest spowodowany w ponad 90% przypadków zmianami
pourazowymi i zwyrodnieniowymi krążka międzykręgowego.

Zespół szyjny górny (zespół Barrégo-Liéou)

Jest to ból górnej części karku i potylicy, promieniujący
do czoła, tylnej części oczodołów i skroni. Dolegliwości bólowe nasilają się
przy ruchach głową. Ból może mieć charakter stały lub napadowy, przy czym
napady bólu trwają od kilkunastu godzin do kilku dni, a następnie natężenie
bólu stopniowo się zmniejsza. Występują również inne objawy, takie jak
zawroty głowy, szum w uszach, czasami oczopląs i zaburzenia snu. Zespół
szyjny górny występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, a początek
obserwuje się między 40 a 50 rokiem życia. Jego przyczyną jest najczęściej
choroba zwyrodnieniowa górnego odcinka kręgosłupa, ucisk tętnic kręgowych i
prawdopodobnie struktur unerwienia autonomicznego, stąd zwany jest również
zespołem "szyjno-głowowym naczyniowym". Uraz komunikacyjny
zgięciowo-wyprostny górnego odcinka kręgosłupa (uraz "trzaskającego bicza"),
którego następstwem jest uszkodzenie tylnego aparatu więzadłowo-torebkowego,
może spowodować drażnienie i ucisk drugiego i trzeciego korzenia szyjnego.
Występuje wtedy jednostronny lub obustronny ból o umiejscowieniu podobnym
jak przy zespole szyjnym górnym, ale określany jako "ból szyjno-potyliczny".
Bólowi towarzyszy przeczulica skóry na potylicy w obszarze unerwianym przez
nerw potyliczny większy, a dolegliwości nasilają się przy ruchach głowy.
Rozpoznanie ułatwia dodatni wynik blokady nerwu potylicznego większego.
Podrażnienie trzech górnych nerwów rdzeniowych (C1, C2, C3) i przeniesienie
impulsacji na nerwy czaszkowe V i VII daje obraz "zespołu bólowego
szyjno-twarzowego". Ból taki jest odczuwany w szyi i na twarzy. Często
towarzyszy mu uczucie pieczenia i mrowienia okolicy żuchwy i części języka
(1,7,8).

Bolesny kręcz szyi

Jest to stały i napadowy ból karku i przednio-bocznej
części szyi z nasilającym się okresowo przymusowym rotacyjnym ustawieniem
głowy, spowodowanym przykurczem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i
mięśni pochyłych. Bolesny kręcz szyi powstaje w wyniku zmian pourazowych
mięśni, stawów kręgosłupa lub przepukliny jądra miażdżystego, podrażnienia
korzeni lub nerwów rdzeniowych. Leczenie operacyjne jest niecelowe, gdyż nie
przynosi dobrego efektu w tym typie kręczu (1).

Zespół szyjno-ramienny

Dolegliwości bólowe są odczuwane w karku, rzadziej w
przedniej części szyi, mogą promieniować w kierunku potylicy, barku,
kończyny górnej, a nawet górnej części klatki piersiowej.

Dolegliwościom tym towarzyszyć mogą:


· ograniczenie zakresów ruchów kręgosłupa

· wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

· bolesność· uciskowa wyrostków ościstych

· dodatni objaw szczytowy

· wyrównanie lordozy szyjnej

· objawy korzeniowe (jeżeli dochodzi do ucisku
lub do zwężenia otworu międzykręgowego)


Na podobne dolegliwości jak w zespole szyjno-ramiennym
mogą skarżyć się chorzy, u których dochodzi do ucisku pęczka
nerwowo-naczyniowego na odcinku od szczeliny między mięśniami pochyłymi, pod
mięśniem piersiowym mniejszym, do dołu pachowego (zespół otworu piersiowego
górnego). Występują wtedy bóle, parestezje, drętwienie palców, zwłaszcza IV
i V, czasem obrzęk, zmiana zabarwienia skóry ręki, a dolegliwości nasilają
się po uniesieniu kończyny ponad głowę i są bardziej dokuczliwe rano niż
później w ciągu dnia (1,5).

Leczenie

Leczenie zespołu bólowego szyjno-ramiennego można
rozpocząć po ustaleniu przyczyny dolegliwości i przeprowadzeniu diagnostyki
różnicowej. Ponieważ najczęstszą przyczyną bólów szyjno-ramiennych są zmiany
zwyrodnieniowe w tylnych strukturach stawowych, stąd dużą wartość
diagnostyczną mają blokady stawów międzywyrostkowych. Randomizowane badania
kontrolowane wskazują, że jeżeli blokada diagnostyczno-prognostyczna była w
sposób powtarzalny skuteczna, to termolezja nerwów unerwiających te stawy
może przynieść bardzo dobre wyniki. Stosowane były ponadto wymienione
poniżej metody leczenia, jakkolwiek nie ma dostatecznych dowodów
pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych wskazujących na ich
skuteczność.

Leczenie farmakologiczne. Niesteroidowe leki
przeciwzapalne, np. ketoprofen lub diklofenak (150-200 mg na dobę),
paracetamol (do 3 g na dobę), tramadol (do 400 mg na dobę w dawkach
podzielonych). NLPZ, paracetamol i tramadol można podawać łącznie. Zamiast
klasycznych NLPZ wskazane jest rozpoczęcie leczenia od wybiórczych lub
preferencyjnych inhibitorów cyklooksygenazy typu 2, pamiętając jednak o dość
wysokiej cenie tych leków.

Wyciągi za głowę w osi długiej ciała z obciążeniem 2-4 kg
lub bardzo ostrożne leczenie manualne. Te zabiegi stosuje się u chorych, u
których podczas badania wyciąg za podbródek i potylicę przynosi ulgę w
dolegliwościach. Jeżeli ból nie ustępuje po 24 h stosowania wyciągu, należy
go przerwać.

Blokady splotu szyjnego lub ramiennego (w zależności od
miejsca powstawania bólu) 1% roztworem lidokainy, ewentualnie z dodatkiem
zawiesiny steroidu; wstrzykiwanie do stawów międzywyrostkowych 2-3 ml
lidokainy zmieszanej ze steroidem pod kontrolą rtg.

Fizjoterapia – rozgrzewanie, diatermia krótkofalowa,
prądy diadynamiczne (1,5,9)

Bóle kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej

Ból w obrębie kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej
może mieć bardzo złożony mechanizm i powstawać na tle wielu procesów
patologicznych, toczących się w strukturach kręgosłupa, ściany klatki i
narządów wewnętrznych klatki piersiowej. Podrażnienie korzeni i nerwów
rdzeniowych przez zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające, zapalne, urazowe,
rozrostowe może wywoływać neuralgię międzyżebrową. Drażnienie zakończeń
nerwowych i nerwów układu mięśniowo-szkieletowego jest powodem miejscowego
bólu kręgosłupa (dorsalgia) i ściany klatki piersiowej. Zmiany chorobowe
okołokręgosłupowe, zwłaszcza w stawach żebrowo-kręgowych poprzez bliskie
sąsiedztwo z układem współczulnym, oraz zmiany zlokalizowane
wewnątrzkręgosłupowo, mogą być powodem jego podrażnienia lub uszkodzenia.
Zatem uszkodzenia w obrębie górnych czterech segmentów dają bóle
promieniujące do barku i kończyny górnej, narządów wewnętrznych klatki
piersiowej, imitując stany chorobowe tych narządów. Uszkodzenia w obrębie
Th5-Th8 pozorują choroby żołądka, pęcherzyka żółciowego i wątroby. Natomiast
uszkodzenia dolnych segmentów piersiowych i lędźwiowych naśladują zmiany w
obrębie jelit, nerki, przydatków i cewki moczowej. Na odwrót choroby
narządów wewnętrznych manifestują się przeczulicą i wzmożonym napięciem
mięśniowym we właściwych im lokalizacjach (strefy Heada) oraz bólami w
odpowiadających im odcinkach kręgosłupa. Stąd bezwzględnie konieczne jest,
aby u chorych zgłaszających dolegliwości bólowe w klatce piersiowej
wykluczyć trzewne pochodzenie bólu. Jeżeli nie dopełni się tego obowiązku,
bardzo łatwo jest o pomyłki i pominięcie wczesnego leczenia schorzeń
zagrażających życiu np. choroby niedokrwiennej serca i zawału serca. Warto
również przypomnieć, że u ponad 40% chorych z rakiem oskrzeli, pierwszym
objawem może być rozlany, jednostronny ból w klatce piersiowej lub nawet
nerwoból międzyżebrowy. Bóle kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej
spowodowane są często układowymi procesami zapalnymi, a w podeszłym wieku
złamaniami trzonów kręgowych na tle osteoporozy lub fibromialgią.

Jeżeli przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego, to w leczeniu najczęściej stosuje się
postępowanie wielokierunkowe, łączące farmakoterapię, fizjoterapię,
psychoterapię oraz blokady nerwów (1).

Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Są to bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej występujące
okresowo lub przewlekle, często promieniujące do guza kulszowego, pachwiny,
łydki i stopy. Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% osób
dorosłych cierpi na okresowe bóle krzyża, które w około 20% przypadków
powodują czasową niezdolność do pracy (1,10). Koszty związane z leczeniem i
niezdolnością do pracy są bardzo duże. Bóle krzyża urastają do rangi
schorzenia cywilizacyjnego w krajach rozwiniętych i występują zarówno u
robotników wykonujących ciężkie prace fizyczne, jak i u pracowników
umysłowych, pozostających przez wiele godzin w pozycji siedzącej. U ponad
połowy chorych dolegliwości występują między 30 a 50 rokiem życia,
pojawiając się zazwyczaj w pełni zdrowia u osób dotąd zdolnych do
wykonywania pracy.

Bóle krzyża (podobnie jak bóle kręgosłupa o innym
umiejscowieniu) mogą mieć wiele przyczyn, ale u ponad 90% chorych powodem
ich występowania są zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów
międzywyrostkowych (11).

Jeżeli przyczyną dolegliwości jest zwężenie kanału
kręgowego, to ból krzyża ma charakter przewlekły z okresowymi objawami rwy
kulszowej. Pojawiają się kurcze i bóle łydek, co utrudnia chodzenie
(chromanie rdzeniowe), mimo dobrze zachowanego tętna na tętnicach
piszczelowych i grzbietowych stopy. Dolegliwości są znacznie większe przy
schodzeniu, niż przy wchodzeniu pod górę (1,3).

Przebieg choroby charakteryzuje się naprzemiennym
występowaniem ostrych dolegliwości bólowych i okresów złagodzenia lub
całkowitego ustąpienia objawów. Bóle mają różny stopień natężenia, ale u
niektórych chorych w początkowym okresie mogą być tak silne, że
uniemożliwiają poruszanie się. Taki stan utrzymuje się przez 2-3 tygodnie,
potem ból może ustąpić całkowicie lub zmniejszyć się i utrzymywać przewlekle
przez długi okres (12). U niewielkiej części chorych ból i towarzyszące
objawy neurologiczne nasilają się i konieczne jest leczenie operacyjne.
Zależy to od wielkości i kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego oraz od
zastosowanego leczenia. Strategię leczenia chorych przyjmuje się po
ustaleniu przyczyny i przeprowadzeniu postępowania różnicowego,
wykluczającego istnienie innych poważnych schorzeń. Ostre napady bólów
krzyża z towarzyszącą rwą kulszową są jednak najbardziej charakterystyczne
dla zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Głównymi celami leczenia
chorych w ostrym okresie choroby są: zmniejszenie bólu i stworzenie warunków
do wygojenia się uszkodzenia. Ma to sprzyjać przywróceniu sprawności
fizycznej i zdolności do pracy.

Przed podjęciem leczenia u chorych z ostrymi bólami
krzyża bardzo istotna jest obserwacja sygnałów alarmowych, sugerujących
obecność zakażenia, stanu zapalnego, nowotworu lub urazów kręgosłupa (13).

Badanie kliniczne chorego z bólami krzyża musi w każdym
przypadku uwzględnić dokładne badanie ortopedyczne z elementami badania
neurologicznego (14). Jeżeli nie ma sygnałów alarmowych, niecelowe jest
rutynowe wykonywanie badań radiologicznych kręgosłupa, których przydatność w
ustaleniu przyczyny ostrych bólów krzyża jest bardzo niewielka. W przypadku
ostrych bólów krzyża najczęściej rokowanie jest dobre nawet bez zastosowania
specyficznego leczenia. Należy zatem zapewnić pacjenta o dużej szansie na
powrót do zdrowia, zalecić zachowanie takiej aktywności, na jaką pozwala ból
i raczej odradzić pozostawanie w łóżku przez cały czas trwania dolegliwości.

W postępowaniu przeciwbólowym najczęściej stosuje się
nieopiodowe analgetyki: paracetamol (do 4 g na dobę), NLPZ, np. ketoprofen
lub diklofenak (3xdziennie po 50 mg), metamizol (4×500 mg) lub powodujące
mniej powikłań ze strony przewodu pokarmowego niż klasyczne NLPZ leki
preferencyjnie lub wybiórczo blokujące cyklooksygenazę typu 2. Jeżeli ulga w
dolegliwościach nie jest wystarczająca, można zastosować słabe opioidy, np.
tramadol (do 400 mg na dobę) lub kodeinę albo dihydrokodeinę (do 200 mg na
dobę). NLPZ i paracetamol można podawać łącznie, dodając także słaby opioid
np. tramadol, co pozwala uzyskać odpowiedni efekt przeciwbólowy przy
zastosowaniu mniejszych dawek poszczególnych leków (15,16).

Leczenie manualne powinno być przeprowadzone jak
najwcześniej, bardzo ostrożnie i bezboleśnie, po upewnieniu się, że badanie
radiologiczne nie wykazuje złamań czy innych stanów patologicznych. Takie
działanie jest również niewskazane, jeżeli podczas badania zakresu ruchów
biernych kręgosłupa nasilają się objawy rwy kulszowej lub inne objawy
neurologiczne. Nieostrożny rękoczyn może doprowadzić do ciężkich powikłań
neurologicznych! Istnieje wiele szkół leczenia bólów kręgosłupa lędźwiowego
za pomocą rękoczynów kręgarskich. Zakładają one uzyskanie repozycji
przemieszczonego fragmentu krążka międzykręgowego, korekcję podwichnięć w
stawach międzywyrostkowych, mobilizację zablokowanych stawów
międzywyrostkowych, odciążenie uciśniętych korzeni i nerwów rdzeniowych lub
rozluźnienie napiętych mięśni.

Najczęściej stosowana technika opiera się na odciążeniu
uciskającej chrzęstnej blaszki granicznej krążka międzykręgowego na oponę
twardą rdzenia kręgowego lub korzeń nerwowy i zmniejszeniu ucisku tych
wrażliwych struktur. Metoda postępowania polega na rozciągnięciu
zablokowanego segmentu ruchowego kręgosłupa, co umożliwia następową
repozycję. Rękoczyn kręgarski wykonywany jest w czasie wyciągu, który
powoduje napięcie więzadła podłużnego przedniego i powstanie ciśnienia
zasysającego przemieszczony fragment zawartości krążka międzykręgowego na
właściwe miejsce. Stosuje się metodę długich dźwigni poprzez ucisk na części
ciała odległe od zablokowanego segmentu kręgosłupa, najczęściej na staw
barkowy i talerz biodrowy. Prawidłowe, nie zablokowane segmenty ruchowe
kręgosłupa biernie rozciągane są do granicy zakresu bezbolesnych ruchów, co
umożliwia wykonującemu rękoczyn kręgarski zastosowanie w tym momencie
dodatkowej siły w miejscu zablokowanego segmentu (1,3).

W okresie ostrych objawów nie należy zlecać ćwiczeń, a w
szczególności tych z obciążeniem i ćwiczeń izometrycznych. Opisane powyżej
metody postępowania u pacjentów z ostrymi bólami krzyża tj. edukacja,
stosowanie przez kilka dni analgetyków, leczenie manualne oraz zaniechanie
ćwiczeń izometrycznych, potwierdzone są przez kontrolowane badania naukowe
(5,15).

Postępowanie u chorych z przewlekłymi bólami krzyża

Pacjenci często otrzymują niespójne informacje od lekarzy
różnych specjalności i terapeutów. Rehabilitanci uznają skuteczność
kinezyterapii, masaży i fizykoterapii oraz terapii McKenzie, anestezjolodzy
preferują wstrzyknięcia zewnątrzoponowe i okołokorzeniowe kortykosteroidów,
natomiast psycholodzy preferują biofeedback i techniki relaksacyjne.
Reumatolodzy najczęściej stosują farmakoterapię, ortopedzi poza wyżej
wymienionymi metodami uwzględniają również zaopatrzenie ortopedyczne w
postaci gorsetów i sznurówek (15).

Prace kliniczne spełniające kryteria medycyny opartej na
dowodach naukowych przedstawiają wytyczne dotyczące postępowania z chorymi
cierpiącymi na ostry ból krzyża. Nie ma natomiast badań wskazujących na
skuteczność jakiejkolwiek metody u większości pacjentów z przewlekłymi
bólami krzyża. W 1987 roku Grupa Robocza ds. Schorzeń Kręgosłupa w Quebeck
opublikowała wytyczne postępowania w bólach kręgosłupa powodujących
ograniczenie aktywności ruchowej na podstawie randomizowanych badań
kontrolowanych (5). Wykazano, że żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest
skuteczna u pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. Wskazany jest program
wielokierunkowego postępowania z uwzględnieniem rehabilitacji i
psychoterapii, którego celem jest poprawa jakości życia i dążenie do
zwiększenia aktywności ruchowej (1,3,5,6,15).

Mniej pewne dowody naukowe wskazują na skuteczność
analgetyków nieopioidowych oraz opioidów, w tym także silnych opoidów,
leczenia manualnego lub tzw. szkół bólów krzyża. Natomiast nie ma dowodów
naukowych na skuteczność takich metod jak stosowanie leków
przeciwdepresyjnych, wstrzykiwanie kortykosteroidów, stosowanie akupunktury
czy TENS. Poprzez stosowanie tych metod można uzyskać czasowe zmniejszenie
dolegliwości, jednakże nie ma dowodów na ich długotrwałą skuteczność
(2,5,15,17).

Stosowanie opioidów, a w szczególności silnych opioidów w
leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego, budzi liczne kontrowersje ze
względu na istniejące nadal uprzedzenia oraz obawę przed wystąpieniem
objawów niepożądanych, tolerancji, uzależnienia i możliwości nasilenia się
niepełnosprawności. Zdaniem wielu autorów istnieje jednak grupa pacjentów z
bólem przewlekłym o znacznym stopniu natężenia, u których stałe stosowanie
silnych opioidów może spowodować nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, lecz
także poprawę jakości życia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dotyczy to
również pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża, pod warunkiem przestrzegania
poniżej przedstawionych wytycznych (18)


· stały ból, trwający dłużej niż 3 miesiące o
znacznym stopniu natężenia VAS>5

· znana jest przyczyna bólu np. zmiany
zwyrodnieniowe dysku lub stawów międzywyrostkowych

· przegląd dotychczas stosowanych metod leczenia
i ocena ich skuteczności

· ocena stanu aktywności ruchowej i jakości życia

· podsumowanie oceny

· uzyskanie od pacjenta odpowiedzi na temat
jego/jej oczekiwań odnośnie poprawy tych wskaźników (VAS,
funkcjonalność· , jakość· życia)

· przedstawienie potencjalnych możliwości
stosowania silnie działających opioidów (mechanizm działania,
zalety, wady, objawy niepożądane)

· pacjent nie cierpi na schorzenia psychiczne,
nie jest uzależniony od leków, alkoholu

· leczenie w okresie próbnym: dobranie
skutecznych dawek leków, zapobieganie i leczenie objawów
niepożądanych. Okres próbny trwa miesiąc

· wykorzystano inne leki (np. przeciwdrgawkowe i
przeciwdepresyjne w neuropatycznym komponencie bólu)

· po miesiącu ocenimy ponownie natężenie bólu,
funkcjonalność· , jakość· życia i podejmiemy decyzję odnośnie
dalszego podawania silnego opioidu

· jeżeli po tym okresie zaprzestajemy podawania
opioidów, konieczne jest uwzględnienie możliwości wystąpienia
objawów uzależnienia (abstynencji)

· lek przepisuje jeden zespół leczący, recepty
realizowane są w wyznaczonej aptece

· pacjent zgadza się na warunki leczenia i będzie
prowadził dzienniczek

· leczenie będzie częścią programu
rehabilitacyjnego, który zostanie zlecony lub będzie kontynuowany


Ból kości ogonowej (coccygodynia)

Jest to uporczywy, głęboko umiejscowiony ból okolicy
kości ogonowej, nasilający się podczas siedzenia. Występuje po urazach
(złamania, silne stłuczenia kości ogonowej), ale obserwuje się również,
zwłaszcza u kobiet, przypadki o nieustalonej etiologii, bez uchwytnej
przyczyny. Ból może być bardzo silny, tak jak przy złamaniu, lub tępy,
pulsujący z okresami zaostrzeń. Może promieniować do krocza, mięśni
pośladkowych, a czasem obustronnie w dół, wzdłuż tylnych powierzchni ud.

Leczenie zachowawcze obejmuje miejscowe masaże,
nagrzewanie, nasiadówki oraz blokady. Dobre wyniki leczenia obserwuje się po
zewnątrzoponowym wstrzyknięciu lidokainy z octanem metyloprednizolu z
dostępu krzyżowego, a następnie zabiegi TENS przez kilka tygodni. W
niektórych przypadkach pourazowych konieczna jest repozycja kości ogonowej w
znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym (1).

Piśmiennictwo:


1. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna
Bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

2. Guideline for the Management of Pain in
Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis,
American Pain Society 2002.

3. Kirkaldy-Willis W.H. (red.): Managing Low Back
Pain. Churchil Livingstone 1998.

4. Schwarzer A.C. i wsp.: Clinical features of
patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is
the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994, 19:
1132-1137.

5. Jensen T.S. i wsp.: Chronic Pain. Arnold.
London 2003.

6. Max M. (red.): Pain 1999 – an Updated Review,
IASP Press, Seattle 1999.

7. Barnsley L. i wsp.: The pathophysiology of
whiplash. W: Malanga G.A. (red.). Cervical Flexion-Extension /Whiplash
Injuries. Spine: State of Art Reviews. Hanley& Belfus. Philadelphia
1998: 12: 209-242.

8. McNamara R.M.: Post-traumatic neck pain: a
prospective and follow-up study. Ann. Emerg. Med. 1988, 17: 906-911.

9. Aker P.D. i wsp.: Conservative management of
mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis, BMJ
1996, 313: 1291-1296.

10. Schwarzer A.C. i wsp.: The prevalence and
clinical features of internal disc disruption in patients with
chronic low back pain. Spine 1995b: 1878-1883.

11. Schwarzer A.C. i wsp.: Prevalence and
clinical features of lumbar zygapophyseal joint pain – a study in an
Australian population with chronic low back pain. Ann. Rheum. Dis.
1955, 54: 100-6.

12. Van der Hoogen H.J. i wsp.: On the course of
low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann.
Rheum. Dis. 1998, 57: 13-19.

13. Back pain in the workplace: management of
disability in nonspecific conditions. IASP Press, Seattle 1995.

14. Deyo R.A. i wsp.: What can the history and
physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992, 268:
760-765.

15. Giamberardino M.A. (red.): Pain 2002 – an
Updated Review, IASP Press, Seattle 2002.

16. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

17. Van der Hoogen H.J. i wsp.: Conservative
treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a
systematic review of randomized controlled trials of the most common
interventions. Spine 1997.

18. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie
przezskórnego fentanylu w leczeniu bólu przewlekłego pochodzenia
nienowotworowego, Ból 2003, tom 4: 35-36.



Autor: Jan Dobrogowski, Julian Dutka
Data: 2005-03-21
Źródło:
"TERAPIA" NR 10 (157),
PAŹDZIERNIK 2004

 

POWRÓT